研发 政府联手社会资本 推动医保监管触角前伸

作为医改的“四梁八柱”之一，医保监管始终是绕不开的世界性难题，医保参保人数、定点服务机构、就医人数和医疗费用的快速增长，医保违规行为隐蔽性和发生率的增加，更是持续加深着监管难度。2015年是我国“新医改”的攻坚之年，也是福建省作为全国四个国家级全面深化综合医改试点省份的开局之年，正基于此，厦门市人社局科学谋划，引入政府与社会资本合作的PPP模式，联合平安集团打出医保监管“创新拳”。

借助平安集团的医疗风控技术、专业服务能力和人才优势，并结合厦门市多年医疗监控实践情况，经过一轮轮创新研发，包含事前提醒、事中干预、事后审核全流程的厦门“智慧医保信息管理平台”终于诞生。据市人社局副局长林权水介绍，平台从2014年4月着手打造至今，在“互联网+”思维的推动下，已建立起包含医保实时监控、智能分析审核与预警稽核、实时医保结算等创新功能在内的多维研判系统，实现对浪费、滥用、欺诈医保基金行为的筛查和监控，将监管的触角延伸到具体的医疗服务行为，推动了医保监管方式由事后稽查向事前预防、事中控制的转型升级。

运行效果显示，平台不仅提升了政府管控医疗市场的能力，促进医疗监管由过去的“管不好、放不开”向“管得好、能放开”过渡，确保医保基金安全，提升医保基金利用效率，也为今后全面放开社会办医、医生多点执业、开放医保服务机构及参保人自由选择就医、购药渠道等创造了条件。

解密 建立医疗数据标准 实现实时监控与智能审核

超量取药、频繁住院、超范围检查、用药与性别不符……在“智慧医保信息管理平台”中，种种医保欺诈、浪费、滥用等违规行为通通无处躲藏、无计可施，那么，这一平台是如何做到智慧监管的呢?

据了解，市人社局借助平安集团自主知识产权的医学专业信息库、规则库和基于人工智能的系统对码平台，建立起一套完整的医疗数据标准，包括疾病代码ICD10的标准化推广、药品库、诊疗服务库、科室库、医师库等，共归纳梳理了36张表1100个字段。以此“大数据”为支撑的“智慧医保信息管理平台”可对全费用结构、所有单据进行百分百的系统智能审核，识别出33种欺诈行为、42种浪费行为和50种滥用行为。

平台也因此突破了传统的事后审核模式，将就医行为、医疗行为与医保控费前置到行为发生全流程，实现对医疗行为的实时监控。此外，平台实现了对海量、连续、集中存储、格式统一、便于使用的全医疗数据的积累。通过对这些一手医疗数据的大数据分析和精算管理，将有助于掌握全域、全程的医疗整体费用以及医疗费用组成与运行，为深化医改提供基础数据和重要参考，为精准医疗、精细监管提供手段和路径。

成效 覆盖全市定点医疗机构 医疗保障水平显著提升

目前，“智慧医保信息管理平台”已在厦门市定点医疗机构实现了全覆盖，全市481家定点医疗机构全部开通，实时连接了7206个医生工作站，与99.06%的医生工作站实现无缝对接，在规范医疗服务行为与参保人就医行为，抑制医疗费用不合理过快增长，预防违规、违法行为等方面发挥了良好的应用效果，有效提升了医保费用审核的广度、深度与力度，助力医保监管难题的破解。

通过控制不合理医疗费用支出，节约医保资金开支，提高基金使用效率，保障医保基金收支平衡，平台为进一步提高参保人员医疗保障水平提供了前提和条件。通过“智慧医保信息管理平台”参保人服务方案功能的延伸与拓展，参保人员在就医、购药时，可获得精准、安全、可靠、高效、便捷的服务体验，缓解他们“看病难、看病贵”的困境。

同时，“智慧医保信息管理平台”构建了以医疗机构、医务人员等为目标管理的综合评价体系，建立以行为和效果为核心，定量分析为依据的综合绩效管理数据模型，从而为医保实现以服务和绩效为核心的付费改革奠定了良好基础，推动医保付费方式从当前的粗放型管理向精细型与绩效型管理的纵深发展，提高医保资金使用效益，助力医改深化和医保管理提升找到新突破。

展望 智能平台直击医改难点 助力完善医保科学管理

厦门市人社局副局长林权水介绍说，厦门有三百多万参保人员、近五百家定点医疗机构，近千家定点药店，每年两千多万人次门诊量、近三十万住院病人，每天就有八万条单据、五十余万条项目需审核，点多面广，而医保管理人员只有十几人，实在管不过来，也难以应对，亟待通过不断创新，建设和完善精准、高效的医保智能平台，实现“管理借助平台突围”。

林权水认为，基于医改大视野角度，“智慧医保信息管理平台”直面我国医疗市场痛点，直击医改难点，为深化医保制度改革，突围医保困局，找寻到科学有效的突破口，为未来深化医改，完善医保科学管理，必将大有可为、大有作为。

链接 全国96个地市 复制厦门经验

直击医改难点，深化医保制度改革，突围医保困局，“智慧医保信息管理平台”创新打造智慧医保全流程精准监控、大数据分析应用、全方位资金使用绩效综合评价和参保人服务方案等监管、服务体系，在我国医保监管以及金融创新领域树立起新标杆。平台启用后引起了全国关注，至今已有20多个省、市医保领导和专家80余批次、500余人次来厦考察平台的建设与运行情况。

截至2015年12月，全国共有96个地市(包含4个省级平台，60个市级平台)以厦门经验为范本，复制使用了“智慧医保信息管理平台”。国家人社部、中国保监会和各省市同行均对厦门智慧医保建设经验给予高度认可。