职工基本医疗保险

第十八条 参保人员符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费按医疗机构等级设立统筹基金起付标准：一级及其他医疗机构200元，二级及相应医疗机构300元，三级及相应医疗机构600元。

一个医疗保险年度（简称医保年度）内设一次住院起付标准。参保人员年度内多次住院且所住医院级别高低不同的，按其各次住院中所住医院级别最高的一次计算起付标准。

第十九条 一个医保年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用（含特殊病种门诊，下同）年度最高限额为上年度全省在岗职工年平均工资的6倍。

第二十条 一个医保年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用，累计在起付标准以下部分由个人自负；超过起付标准至最高限额以下部分，在职人员和退休人员住院统筹基金分别支付90%和95%，个人分别自负10%和5%；超过最高限额的住院医疗费用，住院统筹基金不予支付。

第二十一条 一个医保年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用在职工医保住院统筹基金最高限额以上、不超过大病医疗救助最高限额的部分，大病医疗救助金支付90%。

大病医疗救助最高限额为15万元，超过大病医疗救助最高限额的住院医疗费用，大病医疗救助金不予支付。

第二十二条 一个医保年度内，职工医保一档参保人员符合基本医疗保险规定范围的门诊费用按以下规定支付：

（一）参保人个人账户当年资金支付完毕后，门诊统筹基金设立起付标准，分别为在职人员 600 元，退休人员400 元。参保人员由在职转为退休的，当年度门诊起付标准不变，从下一年度起予以调整；

（二）门诊医疗费在起付标准以下部分，由参保人员个人自负；

（三）门诊医疗费超过起付标准至最高限额10000元以下的部分，由门诊统筹基金按照下列比例负担：

1.在三级及相应医疗机构就医的，门诊统筹基金支付60%，个人自负40%；

2.在二级及相应医疗机构就医或者在急救车内抢救的，门诊统筹基金支付70%，个人自负30%；

3.在一级及其他医疗机构、社区卫生服务机构、零售药店就医购药的，门诊统筹基金支付80%，个人自负20%。

（四）超过最高限额的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。

城乡居民基本医疗保险

第三十二条 在一个医保年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院费用按以下规定支付：

（一）一个医保年度内，符合基本医疗保险规定范围的住院费用最高限额，原则上按缴费当年的上年度当地城乡居民年人均可支配收入的6倍以上确定，具体标准由各统筹区负责公布，其中温州市区最高限额20万元；

（二）一个医保年度内设一次住院起付标准，具体为：一级及其他医疗机构300元，二级及相应医疗机构400元，三级及相应医疗机构700元。

参保人员年度内多次住院且所住医院级别高低不同的，按其各次住院中所住医院级别最高的一次计算起付标准。

（三）参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院累计医疗费用，起付标准以下部分，由个人自负；超过起付标准至最高限额以下的医疗费用，城乡居民医保基金支付比例应达到75%左右，具体报销比例由各县（市、洞头区）结合当地实际确定。其中，温州市区按以下比例支付：

1.在一级及其他医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付90%，个人自负10%；

2.在二级及相应医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付80%，个人自负20%；

3.在三级及相应医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付70%，个人自负30%；

4.在温州市外医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付50%，个人自负50%。

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