三、取得的成效

　　（一）有效发挥商业保险补充作用，弥补基本医疗保障偏低的不足。几年来，人保健康通过承办大额补充医疗保险业务，累计为2100多万名城乡群众供了社保封顶线以上的医疗费用保障，保障额度近27000亿元，有效解决了基本医疗补偿偏低的问题，尤其是缓解了大病人群“因病返贫、因病致贫”问题。

　　（二）协助***提高社会医疗保障事务的管理效率和服务水平。人保健康在承办大额补充医疗保险的同时，将一些专业管理技术延伸应用到基本医疗领域，协助***提高了基本医疗管理效率，尤其是提高了基金使用效率，一定程度上减少了基金超支问题。同时，依托人保健康的专业技术、服务设施和人才队伍，缓解了***机构人员压力和财政支出膨胀问题。如广东湛江社保局已将医疗服务巡查工作全部委托给人保健康负责，解散了原来招聘的巡查队伍。社保部门也可以从具体事务中解脱出来，集中精力从事医保监管和指导工作。

　　（三）运用保险机制促进医疗行为的规范。人保健康吸收国外“管理式医疗”的先进理念，借助***支持和帮助，并利用积累的保险客户资源和商业机制，与医疗机构合作，积极介入被保险人就医过程，监督、控制医疗机构的不合理医疗行为，降低医疗成本，规范医疗管理，取得明显成效。如2006年人保健康承办浙江台州城镇职工大额项目后，通过动态预警、密集巡查、诊疗干预等专业技术手段，使当地平均住院费用从2005年的13,314元降低到2006年的11,994元，下降11％。

　　（四）利用健康管理技术改善被保险人健康状况。几年来，人保健康一方面通过整合医疗资源，在业内率先建立遍布全国的合作医疗机构网络，为客户提供就诊预约、导医导诊、异地转诊绿色通道等多项特色就医服务；另一方面，通过开展以疾病预防为重点的健康管理，有效降低了被保险人慢性病发生率，改善了被保险人健康状况。

　　（五）有效带动公司业务发展。在取得良好社会效应的同时，人保健康也树立了自身专业健康保险公司的品牌形象，积累了大量客户信息，并借助大额保险业务平台延伸了业务领域。

　　四、存在的问题

　　（一）政策尚不明晰，市场空间得不到有效扩展。一是虽然大部分地区已经建立了城镇职工大额补充医疗保险制度，但缺乏国家层面明确准许商业保险公司介入的依据。新医改方案虽积极提倡，但还需有关部门出台具体措施。二是在城镇居民和新农合领域，国家层面尚无要求建立大额补充保险制度的政策依据。在已经建立的地区，还存在资金来源的问题。

　　（二）市场竞争压力较大，影响公司可持续发展。大额补充医疗保险专业化程度高、经营成本投入大，社会敏感性强。部分保险公司将此类业务作为开拓其他业务的敲门砖，不计成本和自身能力，采取低价竞争策略，拉低了市场整体的费率水平，不利于该类业务的持续发展。一是可能影响专业能力建设，承保后服务管理不到位，引发参保人员投诉；二是可能出现巨额亏损，导致业务发展难以为继，给当地***和人民生活造成被动。这些问题均会破坏***和社会公众对保险业的信任度，制约市场的长期健康发展。

　　（三）创新医保合作机制缺乏政策支持。医疗保险尤其是政策性医疗保险需要与***部门和医疗机构建立良好的合作关系，充分调动他们支持保险公司开展风险管理的积极性。但在与***建立风险共担、利益共享机制后，如出现结余需要向***返还，不完全符合关于不允许向客户进行利益返还的保险监管规定，存在一定的合规风险。与医疗机构建立合作机制时也存在类似问题。

作为一家专业健康保险公司，中国人民健康保险股份有限公司（以下简称人保健康）自2006年以来，积极参与承办与***基本医疗相配套的大额补充医疗保险，并将其作为公司发展的重点业务，取得积极成效，覆盖面迅速扩大，社会效应逐渐显现。在此过程中，人保健康探索出一系列关于理赔服务、风险管控、与社保管理机构和医疗机构合作机制建设等方面的经验做法，为今后开展这项业务打下了坚实基础。

　　一、基本情况

　　大额补充医疗保险是在***基本医疗保险基础上，对参保人员发生的医疗费用中，超过基本医疗报销封顶线以上的部分按照一定比例进行补偿的业务类型。按照所衔接配套的基本医疗制度不同，大额补充医疗保险可以划分为城镇职工大额补充医疗保险（以下简称“城镇职工大额”）、城镇居民大额补充医疗保险（以下简称“城镇居民大额”）和新农合大额补充医疗保险（以下简称“新农合大额”）三种。

　　人保健康自2006年开始参与城镇职工大额保险业务；2008年涉足城镇居民大额和新农合大额保险业务，并通过承保沈阳城镇居民大额保险项目，成为业内较早参与城镇居民医疗保险的公司。截止2008年底，已承保69个项目（其中63个为城镇职工大额，5个为城镇居民大额，1个为新农合大额），涉及37个地市，覆盖人群1330万人，保费规模7.55亿元，提供保障额度达到16836亿元。

　　（一）产品形态。业务开展初期，大额补充医疗保险与企业补充医疗保险共用一个产品，即《守护专家社保补充团体医疗保险》。2008年，公司又先后开发了《和谐盛世城镇职工大额补充医疗保险》和《和谐盛世城镇居民大额补充医疗保险》两个大额业务专属产品。目前正在开发专门应用于新农合大额业务的相关产品。

　　（二）承保模式。大额补充医疗保险基本上都采取了风险保障模式，一般由***相关管理部门（医保中心或新农合管理中心）负责筹集保费并作为投保人，相应的参保人员（城镇职工、城镇居民、农村居民）作为被保险人，向人保健康投保。部分地区在开展大额补充医疗保险的同时，还进一步延伸保障范围，开展了附加意外伤害或（和）意外医疗保险。

　　（三）保费来源。城镇职工大额保险一般由企业和个人按照一定比例缴纳（有的地方全部由个人缴纳，有的地方***给予一定补贴）；城镇居民大额保险有的完全由居民个人负担（如辽宁沈阳、河北秦皇岛），有的从基本医疗基金结余中负担（如广东湛江），还有的则完全由财政负担（如山东滕州）；新农合大额保险（如福建三明）由新农合基本医疗基金结余支付。

　　二、主要做法

　　（一）与***的合作机制建设

　　一是加强与医保部门合作。承保大额项目后，人保健康一般会成立一个专门的管理服务项目组，派驻到***医保中心，与医保工作人员一起开展工作。项目组成员由人保健康进行招聘和管理，一般由费用审核人员、医疗核查人员和综合事务人员三部分组成。对于日常业务和重大赔付案件中出现的问题，人保健康及时向医保中心通报，或通过业务协调会共同协商制定解决办法，及时化解各种风险。

　　二是建立风险分担和利益共享机制。人保健康在承办大额业务过程中，按照“保本微利”原则，建立了以结余返还和风险止损为主的风险分担和利益共享机制。一方面保证公司获得一定的成本补偿，满足公司承保该业务后管理服务所需的成本投入；另一方面对于扣除管理成本支出后的结余，可由***完全或部分享有，并明确约定用于建立风险调剂基金、开发或升级医保管理信息系统等与提高医保管理水平直接相关的事项。此外，由于该业务的费率厘定受多方面因素制约，有时并不能完全真实体现业务的风险状况，为避免偏差过大影响业务的平稳运行，双方约定公司根据实际情况只负责一定范围内的风险责任，超出此范围的由公司和***共同承担或全部由***承担。

　　（二）风险控制及理赔服务

　　一是改变传统理赔模式，理赔审核向前延伸。在传统社保大额补充业务经营模式下，大额医疗费用理赔基本上以基本医疗理赔结论作为依据，保险公司仅根据医保中心的审核结论，对超过基本医疗封顶线以上部分进行审核和理赔结算。人保健康承办大额补充医疗保险后，将理赔审核的范围向前延伸，对于发生大额赔付的案件，不仅对其大额部分进行审核，同时也对该案件基本医疗段的费用进行审核，增强了理赔审核的主动性，有效发挥了理赔审核的风险防范作用。如广东湛江、浙江台州等均采取了此种审核模式。

　　二是建立风险预警机制，防范不合理赔付风险。通过***协调沟通，一些地方医保中心对人保健康开放了医保信息系统部分操作权限。公司派驻专人，借助该系统对各医院参保人员医疗费用发生情况进行实时监控，一旦发现异常医疗消费线索或超过一定额度费用预警线的病例，提前采取干预措施。

　　三是积极开展医疗机构监督检查，强化医疗全过程风险管理。组建医疗服务巡查队伍，针对小病大养、冒名或挂床住院、虚假病历等不合理医疗行为,单独或与医保管理人员一起进行主动巡查，对发现的问题及时与相关医生和医院相关部门进行沟通和适度干预，杜绝挂床住院、小病大医等现象，实现参保人员合理住院、合理治疗、合理收费。部分地区针对就医较为集中的重点医院设立驻院代表，对参保人员的住院情况进行现场全程监控和干预。

　　四是实施定点医院审核评价制度，加强对医疗机构的监督约束。在理赔审核和医疗机构巡查过程中如发现问题，经与医院沟通确认后，对相关事实和数据进行详细记录，形成建议上报给医保中心，由医保中心对违规行为进行处罚。同时，在每个社保年度结束前，会同当地社保部门共同对定点医院医疗服务质量进行审核评价，重点审核其是否严格遵守当地医保政策、医院工作人员是否存在故意欺***保行为等。审核不合格且经整改仍不合格者，可以取消其医保定点医疗机构资格。

　　五是协助开展转诊转院管理，延伸医保部门管理触角。为有效控制随意异地就医行为，人保健康与各地医保机构合作，建立异地就医（指定医院）转诊转院的管理制度，利用在全国各地建立的合作医院网络优势，对需异地就医的被保险人，由医保中心授权人保健康进行审批和协助转诊，同时对参保人员在异地的就医行为进行监控。这一做法既在一定程度上缓解了参保人员看病难问题，又有效协助***部门解决了过去对异地就医管控难的问题。

　　六是通过专用平台实现社保、医院和保险公司信息共享，支持与定点医院直接结算。根据大额业务特点，人保健康专门开发了医保管理信息系统，可实现公司核心业务系统和社保部门、定点医院信息系统之间的数据交换，通过批量导入等方式，实现参保人员诊疗信息、药品数据和费用结算数据等方面的信息及时准确共享，支持与定点医院的直接结算，改变了参保人员多次往返进行理赔申请的不便局面。

　　七是开展健康管理，提升被保险人健康状况。人保健康充分发挥健康管理专业优势，为参保的一些大病尤其是慢性病（高血压、糖尿病等）患者提供健康教育、健康咨询、短信提醒等服务，帮助参保人员降低疾病发病率，改善健康状况。

　　五、政策建议

　　（一）明确大额补充医疗保险业务相关发展政策。一是落实新医改方案相关规定，鼓励有资质的商业保险公司承办大额补充医疗保险业务。二是允许各地将基本医疗基金结余部分用于为参保人员投保大额补充医疗保险及附加意外伤害和意外医疗保险，提高保障水平。

　　（二）提高准入门槛，保证持续服务。一是规定保险公司从事大额补充医疗保险业务必须具备的条件。二是制定大额补充医疗保险业务服务管理行业标准。三是规范保险公司退出程序及对遗留问题的处理机制，确保参保人员利益不受损害、地方***不陷入被动。四是建立大额补充医疗保险招标备案制度和大额补充医疗保险行业自律公约，避免无序竞争。

　　（三）允许大额补充医疗保险业务进行管理创新。考虑到大额补充医疗保险业务的业务特点和管理要求，建议监管部门对现有政策进行一定调整，允许保险公司与***部门和医疗机构建立大额补充医疗保险的风险共担、利益共享机制，在出现结余时可以向***部门和医疗机构进行全部或部分返还。同时，明确规定结余返还的用途、程序和方式，以确保结余返还的正当性。